• 受付順にお呼びしますが、来院されていない場合、診察順が前後する場合があります。
• 月初めには、必ず保険証と医療受給者証をご持参ください。
• キャンセルの場合は、必ず電話（0544-26-2710）にてご連絡下さい。

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希望日	月　　　日（　　　）曜日
希望時間	午前　　午後　（　　　時　　　分頃)
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診察券番号		＞どちらか記入してください
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初診	初めて当医院を受診する	＞どちらか記入してください
再診	以前に受診したことがある
備考	なんでも、お気軽にご記入してください

  
FAX番号　0544-24-1311